Кожа, ПЖК

1.Кожа и ее придатки.Анатомо-физиологические особенности. Роль кожи и ее придатков в защите организма ребенка от воздействия неблагоприятных факторов окруж среды.

Особенности строения кожи и придатков кожи у ребенка первых
лет жизни.

Эпидермис у новорожденных и детей 1-го года жизни, как и у детей более
старшего возраста и у взрослых, имеет многослойную структуру. Однако он
значительно тоньше. Роговой слой эпидермиса содержит много влаги, очень
тонкий, рыхлый, состоит из 2—3 рядов ороговевших, слабо связанных между
собой клеток, роговые пластинки легко отторгаются. Это определяет легкую
ранимость эпидермиса. Процесс митотического деления клеток совершается
интенсивно не только в базальном, но и в шиловидном и зернистом слоях,
чем объясняется быстрая смена слоев эпидермиса у детей.

Дерма (собственно кожа) у новорожденных и детей грудного возраста
тоньше, чем в старшем возрасте, и отличается по структуре. Дерма состоит из
двух слоев: верхнего — сосочкового и нижнего — сетчатого. Характеризуется
преимущественно клеточным строением и слабым развитием эластических,
коллагеновых, аргирофильных. мышечных волокон; содержит много недиффе-
ренцированных соединительнотканных, в том числе тучных, клеток. Только к
6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых,
хотя коллагеновые волокна еще тонкие, а эластические волокна развиты слабо.

Кожные покровы ребенка раннего возраста не случайно часто становятся
«органом-мишенью» аллергических реакций. В эпидермисе, дерме и подкож-
ной клетчатке имеется относительно большее, чем у детей старшего возраста,
количество клеток, участвующих в распознавании, представлении и эффектор-
ном ответе (клетки Лангенгарса, тучные клетки, лимфоциты, эозинофилы).
Кожа новорожденного и ребенка раннего возраста богата кровеносными сосу-
дами, пронизана густой сетью широких капилляров. Стенки большинства сосу-
дов представлены одним рядом эндотелиальных клеток, им свойственна повы-
шенная проницаемость.

Базалъная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, в детском возрасте,
особенно у новорожденных, очень нежная и рыхлая, практически не содержит
соединительной и эластической ткани. Это определяет слабую связь между
эпидермисом и дермой и объясняет склонность детей раннего возраста к раз-
витию буллезных дерматитов.

Потовые эккринные железы сформированы уже к моменту рождения. Одна-
ко в течение первых 3—4 месяцев они слабо проявляют свою функциональ-
ную активность, имеют недоразвитые выводящие протоки. Дальнейшее созре-
вание структур потовых желез, вегетативной нервной системы и терморегули-
рующего центра центральной нервной системы обеспечивает совершенствова-

Сальные железы у новорожденных гистологически не отличаются от желез
у взрослых. Они активно функционируют в грудном возрасте и распростране-
ны по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Особенно их много в об-
ласти лица, волосистой части головы, спины, ануса, гениталий. У новорожден-
ных часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участ-
ках кожи щек имеются желтовато-белые точки (milia) — избыточное скопле-
ние секрета в поверхностно расположенных кожных сальных железах. После
1-го года жизни функция сальных желез значительно снижается (часть желез
вообще полностью атрофируется) и усиливается лишь в период полового со-
зревания. Себорея (seborrhoea) - патологическое состояние кожи, обуслов-
ленное усиленной функцией сальных желез. Сухая себорея нередко сопутству-
ет экссудативному диатезу. При этом на голове ребенка появляются плотные
желтоватого цвета корочки («гнейс», или «картофельные чипсы»), которые с
трудом снимаются и долго сохраняются. У подростков гиперфункция сальных
желез в период полового созревания проявляется в виде «акне» (юношеских
угрей).

Волосы на голове новорожденного не имеют сердцевины. Возрастной осо-
бенностью является замедленный рост волос в первые 2 года жизни (0,2 мм
ежедневно по сравнению с 0,3—0,5 мм у детей старшего возраста) и быстрая
их смена. На первом году жизни волосы сменяются несколько раз. С возрас-
том толщина волос на голове увеличивается. Брови и ресницы у новорожден-
ных развиты сравнительно мало, но в дальнейшем растут быстро, и у де-
тей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых. В облас-
ти лобка, в подмышечных впадинах волосы появляются в период полового
созревания; к этому же времени начинается их рост на лице у мальчиков.

Функциональные особенности кожи новорожденного и ребенка пер-
вых лет жизни.

Защитная функция кожи от неблагоприятных внешних воздействий (ме-
ханических, химических, инфекционных) имеет ряд особенностей. Легкая ра-
нимость кожи обусловлена тонкостью рогового слоя эпидермиса, незрелостью
местного иммунитета, малой плотностью кожи ввиду слабого развития упру-
гих эластических и коллагеновых волокон. рН кожи новорожденного состав-
ляет 6,7 — близко к нейтральной среде. В то же время у детей более старшего
возраста водно-липидная мантия с кислой реакцией (рН 4,5—6,0) препятству-
ет проникновению в кожу микробов и ослабляет или нейтрализует поврежда-
ющее действие химических веществ. Систематическая мацерация кожи мочой
и калом способствует разжижению водно-липидной мантии эпидермиса. Бак-
терицидные свойства кожи снижаются также при ее обезжиривании (спиртом,
эфиром и т. п.) и охлаждении организма. Согревание, наоборот, повышает за-
щитную функцию кожи.

Тонкий роговой слой и хорошо развитая сосудистая сеть обусловливает
повышенную резорбционную функцию кожи. В связи с этим опасно применение
мазей, кремов и паст, содержащих токсические вещества (например, ртуть).
Наружное применение препаратов йода может привести к угнетению функции
щитовидной железы. По этим же причинам опасность генерализации инфек-
ций на коже у детей первых лет жизни гораздо выше, чем в более старшем
возрасте.

Низкий уровень образования пигмента меланина в меланоцитах базального
слоя эпидермиса делает кожу грудных детей чувствительной к повреждающе-
му действию солнечных лучей. Поэтому следует с особой осторожностью на-
значать им ультрафиолетовое облучение.

Терморегулирующая функция кожи у новорожденных и детей первых меся-
цев жизни несовершенна. Они предрасположены к переохлаждению и перегре-
ванию. Это связано с большей поверхностью тела, тонкостью и нежностью
кожных покровов, хорошо развитой сосудистой сетью в сочетании с несовер-
шенством регуляции кровотока в коже, слабым функционированием потовых
желез, незрелостью центров терморегулции.

Кожа является органом гувств. Нервный аппарат кожи новорожденных и
детей грудного возраста в основном соответствует тому, что наблюдается у
взрослых, хотя к моменту рождения многие рецепторные окончания, обеспе-
чивающие температурную, поверхностную, болевую, осязательную чувствите-
льность, еще не полностью развиты. Тонкость эпидермиса и слабое развитие
соединительнотканных волокон дермы обусловливают их повышенную чувст-
вительность. Раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки),
различных кожных заболеваниях может явиться причиной беспокойства ре-
бенка, нарушения сна, отражаясь на состоянии нервной системы и всего орга-
низма в целом. С ростом ребенка нервный аппарат кожи становится менее до-
ступным для внешних раздражителей.

Дыхательная функция кожи у детей выражена во много раз больше, чем у
взрослых. Газообмен через кожу у детей составляет 1% всего газообмена орга-
низма. Дыхательная функция обеспечивается тонкостью рогового слоя эпидер-
миса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет газам до-
вольно легко диффундировать через стенку сосуда. Загрязнение кожи выклю-
чает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на состоянии
здоровья ребенка;

Кожа является местом образования ферментов, биологигески активных ве-
ществ, витамина D.

Особенности защитной функции кожи, повышенная ее чувствительность
способствуют при условии неправильного ухода за ней развитию различных
заболеваний. В частности, следует осторожно применять очищающие средства.
Раздражение кожи может быть вызвано не только составом моющего средства
и его концентрацией, но и температурой воды, типом используемых полотенец
и губок, различными добавками при купании (пены для ванн и т. д.).

При несоблюдении правил ухода за кожей могут возникать потница и пе-
леночный дерматит.

Потница —это множество прозрачных, величиной с просяное зерно
узелков без гиперемированного венчика по периферии и зуда. Возникает как
реакция на повышенное потоотделение.

Пеленочный дерматит — периодически возникающее патологиче-
ское состояние, провоцируемое воздействием на кожу физических, химических
ферментативных и микробных факторов внутри пеленок или подгузника. При-
чиной развития пеленочного дерматита является нарушение защитной функ-
ции рогового слоя эпидермиса. Уреаза, вырабатываемая бактериями кала,
взаимодействует с мочевиной мочи, при этом выделяется аммиак. Он, в свою
очередь, повышает рН среды, в результате чего активизируются ферменты
кала (протеазы и липазы) и возрастает проницаемость кожи. В результате
ослабления защитной функции кожа перестает быть барьером для инфекции.
Дети, вскармливаемые грудным молоком, менее предрасположены к этому за-

болеванию, так как их кал имеет более низкую активность ферментов. В про-
исхождении заболевания также имеют значение механические (влажность и
температура) факторы. Степень выраженности клинических признаков пеле-
ночного дерматита рахзична: от покраснения и шелушения кожи в области ге-
ниталий, ягодиц, нижних отделов живота и поясницы до возникновения ин-
фильтратов, глубоких эрозий, изъязвлений. У детей раннего возраста пеленоч-
ный дерматит может сочетаться с различными заболеваниями кожи (атопиче-
ский дерматит, энтеропатический дерматит, чесотка, импетиго и др.), что тре-
бует дифференциальной диагностики, специальных методов лечения и ухода.
И потница, и пеленочный дерматит могут очень быстро осложниться инфек-
цией, причем для последнего особенно велик риск присоединения грибковой
инфекции.

2. ПЖК. Анатомо-физиологические особенности. Роль ПЖК  в обеспечении обменных процессов и защиты организма ребенка.

Жировая ткань начинает формироваться на 4—5-м месяце внутриутробного разви-
тия. Вначале жир откладывается на голове и шее, затем на туловище и позднее на вер-
хних и нижних конечностях.

Особенно интенсивно подкожный жировой слой накапливается в течение послед-
них 1.5—2 месяцев внутриутробной жизни, в связи с чем к концу беременности плод
утрачивает свой морщинистый вид.

У новорожденного общее количество жировой ткани тесно связано со сро-
ками гестации и у доношенного ребенка составляет до 14-16% от массы тела:

В постнатальном периоде происходит интенсивное накопление жира внут-
ри клеток белой жировой ткани. Уже к 5 месяцам отмечают увеличение его со-
держания в организме почти в 3 раза.

У новорожденных хорошо развита бурая жировая ткань. Наибольшие
скопления ее находятся в межлопаточной и аксиллярной областях, в области
щитовидной и зобной желез, перикарда, вокруг пищевода, почек и надпочеч-
ников, трахеи, в брыжейке тонкой кишки, в паху и по ходу больших сосудов.
У доношенного новорожденного масса бурой жировой ткани составляет 1—3%
от всей массы тела. Основной функцией бурой жировой ткани является так на-
зываемый несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с
мышечным сокращением. Максимальная способность к теплопродукции бурой
жировой ткани определяется в первые дни жизни. С возрастом способность бу-
рой жировой ткани к теплопродукции снижается, она постепенно заменяется
белой. Глубоконедоношенные и дистрофированные дети с малым запасом бурой
жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.

Особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных де-
тей является сохранение в ней участков ткани эмбрионального характера, об-
ладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией. Подкож-
ную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикулогистиоци-
тарньш органом, напоминающим по гистогенезу и функциям костный мозг.

По химическому составу подкожная клетчатка новорожденных и детей
грудного возраста отличается от клетчатки взрослого: в ней содержится боль-
ше твердых жирных кислот - патьмитиновой и стеариновой и меньше — жид-
кой олеиновой кислоты. Преобладание содержания твердых жирных кислот
с более высокой точкой плавления обеспечивает более плотный тургор тканей
детей первого года жизни и наклонность к образованию локальных уплотне-
ний и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, скдередема).

Максимального содержания подкожного жира ребенок достигает примерно
в 9-месячном возрасте. В течение 1—3-го года жизни увеличение жировой
ткани происходит как за счет увеличения количества жировых клеток (липо-
цитов), так и за счет увеличения их размеров. После 6-летнего возраста более
интенсивно происходит увеличение размеров жировых клеток.

У детей раннего возраста в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном
пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствуют. Они появля-
ются только к 5-7 годам и в основном в период полового созревания. Этим
отчасти объясняют высокую смещаемость внутренних органов (например, по-
чек) у детей.

В период полового созревания вновь происходит существенное накопление
жировой ткани как за счет увеличения размеров жировых клеток, так и за счет
их числа. В пубертатном периоде проявляются половоспецифические особенно-
сти распределения жировой ткани - у мальчиков ее отложение больше в верх-
ней половине туловища и вокруг всех внутренних органов, у девочек — больше
в нижней половине тела, особенно на бедрах и в подкожной клетчатке. У дево-
чек более 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, у мальчиков
подкожный жировой слой составляет только около 50% обшей жировой ткани.
Различия в количестве жира в организме лиц разного пола обнаруживаются с
раннего возраста. Так, уже у новорожденных девочек наблюдается тенденция к
более высокому содержанию подкожного жира. Эти половые различия в коли-
честве как подкожного, так и общего жира в организме усиливаются в первые
годы жизни, а с периода полового созревания и далее наблюдается наибольшее
преобладание жира в женском организме по сравнению с мужским.

Функция жировой ткани — накопление избытогной энергии в виде
депо триглицеридов. Во внутриутробной жизни основным поставщиком энер-
гии являются углеводы. При рождении ребенка у него быстро истощаются за-
пасы гликогена, и происходит интенсивный гидролиз триглицеридов. Это про-
является повышением в крови новорожденного уровня неэстерифицированных
жирных кислот, которые, начиная с этого периода и во всей последующей
жизни, будут играть роль основного энергетического субстрата. Однако кроме
энергетиьеской для ребенка первых недель и месяцев жизни жиры (пищевые и
эндогенные) играют пластигескую роль в дифференцировке клеток централь-
ной и периферической нервной систем, формировании клеточных и митохонд-
риальных мембран, поверхностно-активных веществ легочной ткани, стероид-
ных гормонов и т. д.

Как и в организме взрослого, у ребенка жировая ткань играет роль меха-
нигеской защиты и стабилизации внутренних органов, сосудов и нервных
стволов, участвует в гомеостазировании температуры тела.

3.Эйтрофия. Нормотрофия.

Эйтрофия - Здоровый ребенок, получающий количественно и качественно достаточное питание, должен обладать всеми клиническими признаками эйтрофии. Сюда включаются такие общие признаки, как общее хорошее состояние ребенка, его радостное эмоциональное отношение к окружающему, устойчивые положительные сдвиги в физическом развитии, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие, отсутствие патологических изменений внутренних органов как при физикальном, так и при специальных видах обследования, нормальные лабораторные показатели (из них особенно важны гемоглобин и белки крови), редкие заболевания в анамнезе.

Нормотрофия – это не только нормальная упитанность, но и правильная функция всех органов и систем ребенка. Признаками нормотрофии являются: нормальные масса тела и рост при правильном их нарастании, чистая бархатистая кожа нежно-розовой окраски, хороший тургор тканей, умеренно упругие мышцы и нормальный их тонус, умеренный аппетит при относительной неразборчивости в еде и при нормальной толерантности к пище, нормальные как по количеству, так и по составу стул и моча, хорошая сопротивляемость инфекции и правильное нервно-психическое развитие.

4.Семиотика нарушений массы тела.

Особого внимания в оценке состояния упитанности ребенка,

живают антропометрические индексы.

Индекс упитанности Чулицкой: 3 окружности плеча (h) + окруж,
ность бедра  + окружность голени (t) - рост (L).

Каждый раз, анализируя этот индекс, следует учитывать, что он со-
стоит из двух частей. Первая характеризует упитанность ребенка (ок-
ружности плеча, бедра и голени), вторая — скелетный рост. Следова-
тельно, отклонение индекса в меньшую сторону может быть обусловлено
либо истощением ребенка, либо чрезмерным ростом. Последний про-
веряется путем сопоставления фактического роста с табличными пока-
зателями, тогда как для анализа первой части используются вспомога-
тельные индексы Чулицкой (индексы пропорциональности): три
окружности плеча (h) = окружности груди (Г) = окружности бедра
(0 + окружность голени (t). Если эта закономерность сохраняется, то
жир распределен равномерно и исхудания нет.

Все вышеперечисленное должно служить одной цели - помочь врачу
установить наличие отклонений массы тела у ребенка. Отклонения в
этом случае, как и при нарушениях роста, могут быть со знаком +, и
тогда мы диагностируем тучность, или, наоборот, со знаком -, значит у
ребенка истощение. Несколько слов о терминологии. Поскольку в обо-
их случаях, как при ожирении, так и при истощении, мы будем иметь
дело с расстройствами dys — приставка, придающая понятию отрица-
тельный или противоположный смысл, +trophe — питание). Таким об-
разом, дистрофия может быть как со знаком +, так и со знаком -. Из
других терминов, относящихся к оценке состояния питания ребенка,
самым старым является атрофия (а - без, трофос - питание). Более
поздними терминами являются гипотрофия, обозначающая понижен-
ное питание, и паратрофия (para - около), обозначающая избыточную
массу ребенка за счет задержки в организме жидкости. .

Для гипотрофии I степени характерным является незначительное похудание, выражающееся в
исчезновении главным образом подкожного жирового слоя на тулови-
ще (животе и груди). Кожа приобретает бледный оттенок, становится
дряблой, снижается тонус мышц, но аппетит, стул и психомоторное
развитие остаются в норме. При антропометрии выявляется потеря 10-
20 % от нормальной массы тела, снижается индекс Чулицкой, хотя ин-
дексы пропорциональности могут оставаться без изменений.

При гипотрофии II степени кожные покровы становятся
бледными, подкожный жировой слой исчезает на нижних, а затем и на
верхних конечностях, в результате чего кожа несколько "обвисает . если
попытаться пассивно вытянуть конечности, то вместо характерных для
ребенка раннего возраста поперечных кожных складок появл-ся продольные или косо направленные.

 ремитсльном направлении. Тургор тканей дряблый. начинаются изменения в психомоторном развитии у детей раннего возраста и изменении,
психики у более старших детей (апатия, депрессия или, наоборот,
бужденне) У детей старшего возраста возникает склонность к запору
а у грудных порой может возникать голодный стул.

Гипотрофия 111 степени атрофия, атрепсия» характеру,
ется полной потерей подкожного жирового слоя на туловище, конечно-
стях и на лице. У грудного ребенка исчезают "комочки Биша .и на щеках, у старших детей — подкожный жировой слой. В результате этого
щеки западают, кожа обтягивает скуловые кости, появляются морщинц
на шеках, вокруг рта, на лбу и лицо принимает старческий вид. На
таком истощенном сморщенном лице резко выделяются большие, с тос-
кливым выражением глаза. Кожа висит складками, цвет ее бледно-се-
роватый. Живот западает, иногда через истонченную брюшную стенку
просвечивает кишечник, придавая животу синевато-зеленоватый отте-
нок. При этом возможно появление отеков, возникающих у ходячих
детей и смещающихся во время сна (подобно сердечным отекам). Воз-
можны и полостные отеки. У детей грудного возраста отеки возникают
по типу пастозности, редко достигая значительных. Тургор тканей очень
дряблый, эластичность кожи резко снижена. Мышечный тонус, как пра-
вило, также резко снижен, хотя в отдельных случаях возможно его по-
вышение. Стул — голодный. Резко отстает психомоторное развитие, из-
меняется психика у старших детей. Аппетит при атрепсии почти
полностью отсутствует.

Снижение массы превышает 30 %, индекс Чулицкой достигает край-
не низких, иногда отрицательных величин.